Lokal samverkansöverenskommelse mellan Enskede-Årsta-Vantörs stadsdelsförvaltning och primärvården – gällande tidig riskidentifiering av undernäring hos personer fyllda 65
Bakgrund
God och nära vård är vägledande för hur region och kommun på ett personcentrerat arbetssätt utgår från den enskildes behov och förutsättningar. Det innebär att se, involvera och anpassa insatserna efter vad som är viktigt för just den enskilde.
Ansvarsfördelning i Stockholm
Regionen ansvarar för nutritionsbehandling när individen bor i ordinärt boende. Detta innefattar även hemsjukvården. I Stockholm utgår primärvårdsdietisterna från primärvårdsrehab. Kommunen ansvarar för att förebygga, upptäcka och kontakta hälso- och sjukvården.
Denna överenskommelse syftar till att genom samverkan identifiera risk för undernäring hos äldre personer inom ordinärt boende genom screening samt därefter vid behov erbjuda kontakt med dietist.
Målet är att uppnå god kvalitet och säkerhet där den enskilde är delaktig utifrån sina förutsättningar vid planering av sina insatser. Den lokala samverkansöverens-kommelsen säkerställer att samverkan mellan kommun och primärvårdsrehab fungerar sömlöst, i linje med God och nära vård och omsorg.
Lösningen
I EÅV har avdelningschef beslutat att screeningar för tidig riskidentifiering av undernäring ska ske årligen av äldrekoordinator, biståndshandläggare samt hemtjänst.
Överenskommelsen beskriver hur samverkan mellan kommundietist, kommunens hemtjänst, biståndshandläggare, äldrekoordinator och primärvården fungera sömlöst genom god kommunikation och kontinuerliga avstämningar.
Insamling av data för statistik
För att kunna se hur stor andel av de som screenats som är undernärda eller i riskzonen samlas data in. Statistiken kommer även kunna följas över tid. Data som samlas in är:
- Statistik över hur många enskilda individer som har erbjudits screening och hur många som screenats, oavsett slutresultat, rapporterar hemtjänst, biståndshandläggare samt äldrekoordinator till kommundietist.
- Antalet riskidentifierade individer primärvårdsdietisten varit i kontakt med, rapporteras till kommundietist.
- Statistik över dessa enskilda individer som enligt GLIM-kriterierna bedöms vara undernärda och i vilken svårighetsgrad, ska redovisas av primärvårdsdietist.
Resultat
EÅV har involverat samtliga hemtjänstenheter, beställarenheten äldreomsorg och de fyra primärvårdsrehab som finns inom stadsdelsområdet i framtagandet av den lokala samverkansöverenskommelsen. Tre av fyra primärvårdsrehab valde att signera överenskommelsen. Uppstart av screening är maj 2025.
Lärdomar
- Involvera aktörer från samtliga verksamhetsområden som berörs av den lokala samverkansöverenskommelsen.
- Ett fysiskt uppstartsmöte, underlättar vidare kommunikation och samverkan.
- Ge arbetsgruppen utrymme att omarbeta, reflektera och strukturera upp överenskommelsen.
- Involvera beslutsfattande chefer, som kontinuerligt ges möjlighet att se över utkast och ge feedback.
Förväntade vinster
En förväntad vinst med arbetssättet är dels en bättre kommunikation och samarbete mellan kommun och region. Men även att arbetssättet medför en statistik över hur många äldre i stadsdelen som har risk för undernäring eller är undernärda. Över tid hoppas vi se att insatsen medför att andelen äldre med risk för undernäring minskar i stadsdelen. Samt ge bättre livskvalité och möjliggöra längre kvarboende i ordinärt boende.
Framgångsfaktorer
- Att skapa en arbetsgrupp där alla deltagare ges möjlighet att lära känna varandras professioner och arbetssätt skapar en grund för kommunikation och förståelse.
- Att känna varandra minskar klyftorna mellan de olika professionerna och sänker tröskeln för att plocka upp telefonen och ringa vid frågor.
Här hittar du verktygsbeskrivningen som en pdf samt avtalet som skrivits under av berörda parter.